Υ Π Ε Υ Θ Υ Ν Η    Δ Η Λ Ω Σ Η 

	
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:		
ΙΔΙΟΤΗΤΑ                   :		
		
	Δηλώνω υπεύθυνα και γνωρίζοντας τις συνέπειες του Νόμου 	
	«περί ψευδούς δηλώσεως» ότι έχω στην κατοχή μου αυτοκίνητο	
	Με αριθμ.                                τύπου	
	Έφυγα από τη Θεσσαλονίκη με το αυτοκίνητο μου και πήγα σε	

		
		
	Επέστρεψα στη Θεσσαλονίκη στις	
	Η μετακίνησή μου έγινε για	

		
		
	Θεσσαλονίκη …………………